Notitie-Opnamedossier / Consultation-Dossier d'admission

Table of Contents

Reden van opname / Raison d'admission

Reden van opname of consultatie :

– Klachten

– Bij doorverwijzing (patiënt is door de huisarts doorverwezen) 

– Start van de symptomen
– Kenmerken / karakteristieken van de klachten

Raison de l’admission ou de la consultation :
– Plaintes
– Si référé (le patient a été référé par le médecin généraliste)
– Début des symptômes
– Caractéristiques des plaintes

Anamnese

Anamnese :
– Leeftijd
– Geslacht
– Herhalen van de hoofdreden van de opname / consultatie
– Korte beschrijving van de historiek
– Symptomen (Chronologie, lokalisatie, karakteristieken, verergerende/ verlichtende factoren,  intensiteit (schaal), start / einde en duur van de symptomen

– Evolutie

– Resultaat van voorgaande onderzoeken (biologie, Rx, echo, CT..)

Anamnèse
– Âge

– Sexe

– Rappel de la raison principale de l’admission / consultation

– Brève description de l’historique

– Symptômes (Chronologie, localisation, caractéristiques, facteurs aggravants / soulageants, intensité (échelle), début / fin et durée des symptômes)

– Évolution

– Résultat des examens antérieurs (biologie, radiographie, échographie, scanner, etc.)

Algemene Ondervraging / Interrogatoire général

Algemene ondervraging :

– Gewicht (obesitas, vermagering, evolutie)
– Vermoeidheid (asthenie)
– Slaap
– Koorts, spierpijn, rillingen (ritme, frequentie)
– Jeuk (= pruritis), huiduitslag

Interrogatoire général :

– Poids (obésité, amaigrissement, évolution)

– Fatigue (asthénie)

– Sommeil

– Fièvre, douleurs musculaires, frissons (rythme, fréquence)

– Démangeaisons (= prurit), éruptions cutanées

Systematische ondervraging / Interrogatoire systématique

Systematische ondervraging

  1. Hoofd
    • Ogen : Gezichtsscherpte -Dubbelzien (= diplopie) – Last van het licht (= fotofobie) – Vlekken voor de ogen (= fotopsieën)
    • ORL : Neusbloeding (= epistaxis) Angina, sinusitis, otitis Reukzin, Gehoor, Oorsuizingen (acoufenie) Stem (heesheid)
    • Mond : Caries -Tandvleesbloeding (= gingivorragie) -Beslagen tong (suburraal)
  2. Cardiovasculair systeem
    • Hartkloppingen (palpitaties) 
    • Kortademigheid (dyspnoe) met zijn gradatie 
    • Ademhaling vergemakkelijkt in zittende positie (orthopnoe) 
    • Nachtelijke hoest 
    • Oedeem (lokalisatie) 
    • Arteriële bloeddruk die de patiënt gewoonlijk heeft 
    • Indruk bewusteloos te vallen (lipothymie) 
    • Pijn in de kuiten bij het wandelen (claudicatie) 
    • Witte vingers 
    • Blauwe huidvlekken (ecchymosen)
  3. Ademhalingsstelsel
    • Hoest + karakteristieken
    • Fluimen (= expectoraties) : hoeveelheid, aspect, kleur, geur, frequentie, bloed
    • Blauwe lippen (= cyanose)
    • Paroxysmale dyspnoe (= asthma)
    • Thoracale pijn : type en lokalisatie
    • Bloed ophoesten (= hemoptoe)
  4. Spijsverteringsstelsel
    • Eetlust
    • Oprispingen (pyrosis)
    • Moeilijkheden om te slikken
    • Braakneigingen
    • Braken : aard, bloed (hematemese)
    • Pijn: type en plaats
    • Geelzucht (= icterus)
    • Stoelgang: frequentie, aard, kleur, bloed, (melena of rood bloed), gebruik van laxatieve, valse drang
    • Hemorroiden
  5. Urinairstelsel
    • Moeilijkheden om te urineren (onderbroken mictie)
    • Overvloedige urine (polyurie)
    • Frequente urineringsdrang (=pollakiurie)
    • Nachtelijke mictie (=nycturie)
    • Pijnlijke mictie
    • Costo-lumbale pijn, nierkoliek
    • Urineverlies (incontinentie)
    • Urineretentie (globus)
    • Aspect van de urine : kleur, geur, depot, helderheid, bloed (hematurie), zand, stenen
  6. Genitaal Stelsel: Vrouwelijk
    • Borsten : vochtverlies, nodules, pijn
    • Eerste maandstonden (= menarche)
    • Duur van de menstruale cyclus, datum laatste maanstonden
    • Gebruik van anovulatoire middelen, spiraaltje, pessarium
    • Pijn tijdens de maandstonden (= dysmenorrhee)
    • Overvloedige maanstonden (=menorragie)
    • Bloedingen tussen de regels (= metrorragies)
    • Wit verlies (= leucorrhee)
    • Warmteopstoten
    • Menopause
  7. Genitaal stelsel: mannelijk
    • Testikels : pijn, zwelling
    • Stoornissen van erectie en ejaculatie (= impotentie)
    • Urethraal verlies, ontsteking van de mucosa/slijmvlies van glans  (= balanitis)
  8. Zenuwstelsel
    • Nervositeit, bewustzijnsverlies, val, syncope
    • Indruk dat de voorwerpen ronddraaien (=vertigo)
    • Moeilijkheden om een lidmaat te bewegen (= parese)
    • Nevralgieën, sciatalgie
    • Gevoeligheidsstoornissen
    • Bevingen
  9. Musculair en Gewrichtsstelsel
    • Pijn + karakteristieken (lokalisatie – frequentie)
    • Gewrichtszwellingen
    • Krampen
    • Jicht
  10. Endocrienstelsel
    • Toegenomen eetlust (=boulimie) 
    • Abnormale dorst
    • Trage ideatie (=bradypsychie) 
    • Slaperigheid 
    • Vrees voor de warmte (= thermofobie) 
    • Kouwelijkheid 
    • Transpiratie 
    • Haarverlies 

Interrogatoire systématique

  1. Tête
    • Yeux : Acuité Vue double (= diplopie) Gêne par la lumière (photophobie) Taches devant les yeux (= photopsies) 
    • ORL : Saing au nez (= épistaxis) Angine, sinusite, otite, Odorat, Audition,  Acouphènes, Voix  (raucité) 
    • Bouche : Carie Saignement de gencive (= ginvorragie) Langue chargée (saburral)

       

  2. Système cardiovasculaire
    • Battements cardiaques (= palpiatations)
    • Essoufflement (= dyspnée) et ses degrés 
    • Facilité à respirer lors que le patient est en position assise (orthopnée)
    • Toux nocturne
    • Oedème (localisation)
    • Tension artérielle habituelle
    • Impression de s’évanouir (= lipothymie)
    • Douleur aux mollets à la marche (= claudication) 
    • Doigts blancs
    • Taches bleues cutanées (= ecchymoses)

       

  3. Système respiratoire
    • Toux et ses caractéristiques
    • Crachats (= expectorations) : quantité, aspect, odeur, fréquence, sang 
    • Lèvres bleues (= cyanoses) 
    • Dyspnée paroxystique (= asthme) 
    • Douleur thoracique : type et localisation 
    • Cracher du sang (= hémoptysie)

  4. Système digestif
    • Appétit
    • Brûlant (= pyrosis)
    • Difficulté pour avaler (= dysphagie)
    • Nausées
    • Vomissement : nature, sang (= hématémèse)
    • Douleur : type et localisation
    • Ictère
    • Selles : fréquence, nature, couleur, sang (méléna ou sang rouge), usage de laxatives, faux besoins
    • Hémorroïdes

       

  5. Système urinaire
    • Difficulté pour uriner (miction interrompue)
    • Urines abondantes (= polyurie)
    • Besoins frequents d’uriner
    • Mictions nocturnes (= nycturie)
    • Douleurs à la miction
    • Douleurs costo-lombaires, colique néphrétique
    • Perte des urines (= incontinence)
    • Rétention des urines (= globe vésical)
    • Aspect des urines : couleur, odeur, depot, trouble, sang (= hématurie), sable, calculs

       

  6. Sysème génital : féminium
    • Seins : écoulement, nodule, douleur
    • Premières règles (= ménarche)
    • Durée du cycle menstruel, date des dernières règles (menstruation)
    • Usage de contraceptif oral, stérilet, pessaire
    • Douleur pendant règles (= dysménorrhée)
    • Règles abondantes (= ménorragies)
    • Hémorragies entre les règles (= métrorragies)
    • Pertes blanches (= leucorrhée)
    • Bouffées de chaleur
    • Ménopause

  7. Système génital: masculain
    • Testicules : douleur gonflement
    • Trouble de l’érection et de l’éjaculation (= impuissance)
    • Ecoulement urethral, inflammation de la muqueuse du gland (= balanite)

  8. Système nerveux
    • Nervosisme, pertes de connaissance, chute, syncope
    • Impression que les objets tournent (= vertiges)
    • Difficulté à mouvoir un member (= parésie)
    • Névralgies, sciatalgies
    • Trouble de la sensibilité
    • Tremblements

  9. Système musculair et articulaire
    • Douleurs et leurs caractéristiques (localisation, fréquence)
    • Gonflements articulaires
    • Crampes
    • Goutte

  10. Système endocrinien
    • Appétit accru (= boulimie)
    • Soif anormale
    • Lenteur d’idéation (= bradypsychie)
    • Somnolence
    • Crainte de la chaleur (= thermophobie)
    • Frilosité
    • Sudations
    • Perte des cheveux

Heteroanamnese

Heteroanamnese : 

Ondervraging van : andere collega’s,  Familie, Vrienden… 

Onontbeerlijk wanneer de patiënt stoornissen van het bewustzijn of spraakstoornissen vertoont 

Hétéro-anamnèse :
Interrogatoire de : autres collègues, Famille, Amis…
Indispensable en cas de troubles de la conscience, de troubles du langage 

Levensstijl / Mode de vie

Levensstijl :
– Beroep 

– Herkomst : Land
– Woonplaats
– Burgelijke staat : alleenstaand, samenwonende, getrouwd

– Kinderen : aantal 

– Roken : Niet, occasioneel, dagelijks (Pakjes/dag)
– Drinken (hoeveelheid & frequentie) :
Nooit / zelden / gelegenheidsdrinken / vaak / veel (UI/dag)

– Eetgewoonten : vet, eiwet, koolhydraten, groenten, vezels, koffie, zout, suiker, vegan, vegetarisch, consumptie van vlees.

Mode de vie :

– Profession

– Origine : Pays

– Lieu de résidence

– État civil : Célibataire, en couple, marié

– Enfants : Nombre

– Tabagisme : Non, occasionnel, quotidien (Paquets/jour)

– Consommation d’alcool (quantité & fréquence) :

Jamais / rarement / occasionnel / souvent / beaucoup (UI/jour)

– Alimentation : Graisses, protéines, glucides, légumes, fibres, café, sel, sucre, vegan, végétarien, consommation de viande

Persoonlijke antecedenten / Antécédents personnels

Persoonlijke Antecedenten :

– Voorafgaande hospitalisaties & consultaties

 

Geneeskundige antecedenten : 

  1. Neurologie :
    • Ischemiche of hemorragische beroete 
    • Neurologische uitval (schaal & lokalisatie van parese, verlamming)
  2. Ophtalmologie :
    • Cataract / staar ..
  3. NKL (Neus-Keel-Oren) :
    • Chirurgie / Oncologie
    • Sinussen (sinusitis)
  4. Mond & tanden :
    • Cariës / tandbederf
    • Extractie van tanden
  5. Endocrinologie :
    • Schildklier : Hyper-Hypothyroïde
    • Diabetes (de start & type)
  6. Pneumologie :
    • Astma
    • COPD (schaal & VEMS)
  7. Hart
    • Risicofactoren : Hypertensie, dyslipidemie.
    • Hartfalen, pacemaker, ICD
    •  Overbrugging (Welk slagaders)
  8. Digestief systeem :
    • Chirurgie van darmen, maag, lever
    • Maagzweer
  9. Nieren
    • Nierinsufficiëntie(schaal)
    • Nierstenen
  10. Vasculair systeem :
    • Overbrugging, stent
  11. Genitaal systeem : 
    • Prostaat
    • Geslachtsziekten
    • Urinewegen 
  12. Infectieuze aandoeningen
  13. Huid 
  14. Skelet, Gewrichten & spieren
  15. Obstetrische antecedenten : 
    • Mival / Miskraam
    • Bevalling, keizersnede
    • Extra-uterine zwangerschap

Antécédents personnels :

– Hospitalisations et consultations antérieures

 

Antécédents médicaux :

  1. Neurologie :
    • AVC ischémique ou hémorragique
    • Déficit neurologique (échelle et localisation de la parésie, paralysie)
  2. Ophtalmologie :
    • Cataracte
  3. ORL (Nez-Gorge-Oreilles) :
    • Chirurgie / Oncologie
    • Sinus (sinusite)
  4. Bouche & dents :
    • Caries
    • Extraction dentaire
  5. Endocrinologie :
    • Thyroïde : Hyperthyroïdie / Hypothyroïdie
    • Diabète (début et type)
  6. Pneumologie :
    • Asthme
    • BPCO (échelle et VEMS)
  7. Cœur :
    • Facteurs de risque : Hypertension, dyslipidémie
    • Insuffisance cardiaque, pacemaker, DAI 
    • Pontage (quelles artères)
  8. Système digestif :
    • Chirurgie des intestins, estomac, foie
    • Ulcère gastrique
  9. Reins :
    • Insuffisance rénale (échelle)
    • Calculs rénaux
  10. Système vasculaire :
    • Pontage, stent
  11. Système génital :
    • Prostate
    • Maladies sexuellement transmissibles
    • Voies urinaires :
  12. Affections infectieuses
  13. Peau
  14. Squelette, articulations & muscles
  15. Antécédents obstétricaux :
    • Fausse couche
    • Accouchement, césarienne
    • Grossesse extra-utérine

Familiale antecedenten / Antécédents familiaux

Familiale en erfelijke antecedenten :
– Genetische aandoeningen
– In de familie (Ouders, grootouders, broers & zussen) : oorzaak van overlijden (indien toepasselijk) 
– Besmettelijke ziekten

Antécédents familiaux et héréditaires :

– Maladies génétiques

– Dans la famille (Parents, grands-parents, frères et sœurs) : cause du décès (si applicable)

– Maladies infectieuses

Gebruikelijke medicijnen / Médicaments habituels

Fysisch onderzoek / Examen physique

Fysisch onderzoek :

  1. Algemeen Uitzicht
    • Fysisch type
    • Aspect van het gelaat (te vergelijken met de foto van de identiteitskaart)
    • Voedingstoestand, hydratatietoestand, kleur
    • Bewustzijnsgraad en spatio-temporale oriëntatie
    • Geheugen
    • Spraak
    • Gang
    • Gewicht, lengte, pols, BD, temperatuur, ademritme
  2. Tegumenten
    • Huid : kleuring, textuur, temperatuur, vochtigheid, pigmentatie, littekens, oedeem, uitslag, punctiforme, huidbloedinkjes (= petechieën) dermatologische aandoeningen (angiomen, zwellingen, tophi, xanthomen)
    • Nagels : kleuring, weerstand, hippocratisme
    • Beharing : haar, wenkbrauwen, oksel-, pubis- en ledematenbeharing

  3. Hoofd

    • Schedel : palpatie – hoofdhuid

    • Aangezicht : symmetrie, temporale arteriae, sinusale punten, kaken

    • Ogen : glans, protusie (= exophtalmie), oogleden, conjonctiva, cornea, pupillen (vorm, reflexen), senile arcus (= gerontoxon), traanvorming, beweeglijkheid, oogboltoniciteit, nystagmus, gezichtsvelden, oogfundus, gezichtsscherpte

    • Neus : misvorming, vochtverlies

    • Oren : gehoor, tophi, verlies, trommelvliezen

    • Mond : ademgeur; lippen; tong : volume, kleur, papillen, bevingen, tongbeet, vochtigheidsgraad; tandvlees : pyorrhee, bloedingen, huig; keel en amandels

    • Ganglia : occipitaal, mastoïd, submaxillaris

  4. Hals :
    • Jugulaire, cervicale ganglia, carotiden : palpatie, auscultatie, thyroid, nek: beweeglijkheid, krakingen
  5. Thorax:
    • Algemeen onderzoek: uitzetting, misvorming, ademhalingstype,collaterale circulatie + richting, borsten, wervelzuil
    • Palpatie : borsten, ribben, ganglia (axillair, sus en sub claviculair)
    • Hartonderzoek: Auscultatie van de 4 haarden
    • Longonderzoek : percussie, palpatie (stemfremitus), auscultatie
  6. Abdomen, leden en genitale organen:
    •  Inspectie : ademhaling, welving, litteken, collaterale circulatie (richting), zwelling 
    • Percussie : tympanisme, bovenste en onderste levergrens, ascites, ruimte van Traube, blaasglobus, wervelzuil 
    • Palpatie : indrukbaarheid, gevoeligheid, lever, hepatojugulais reflux, milt, nieren, blaas, rebound, breukopening, ureterale en costolumbale punten, manoeuvre van Murphy, punt van Mc Burney, inguinale ganglia, scrotum, testikels, penis, aorta 
    • Auscultatie : peristaltisme, geruisen (aorta, nieren, femorale arteriae)
  7. Ledematen: gewrichten, spieren, beweeglijkheid, slagaders, spataders, oedeem, trofische stoornissen.
  8. Neurologisch onderzoek:
    •  Mentale status : bewustzijn, oriëntatie in tijd en ruimte, geheugen, taal, schrift, vermogen tot rekenen
    • Motoriek: kracht, tonus, spier en huidreflexen,      coördinatie : bevingen, gang, Romberg, vinger-neus en hiel-knie proeven
    • Gevoel : oppervlakkig (taktiele gevoeligheid en naaldprik), diep (positie, vibratie) 
    • Meningeale tekens : nekstijfheid, Lasègue

Examen physique :

  1. Aspect général:
    • Physionomie
    • Aspect du visage ( à comparer à la photo de carte d’identité)
    • Etat nutrionnel, d’hydratation, coloration
    • Etat de conscience et d’orientation spatio-temporelle
    • Mémoire
    • Langage
    • Démarche
    • Poids, taille, pouls, TA, température, rythme respiratoire

  2. Tegumens
    • Peau : coloration, texture, temperature, humidité, pigmentation, cicatrice, oedème, eruption, hémorragies cutanées punctiformes (= pétéchies), affections dermatologiques (angiomes, nouûres, tophi, xanthomes)
    • Ongles : coloration, résistance, hippocratisme
    • Pilosité : cheveux, sourcils; poils axillaires, pubiens et sur les membres

  3. Tête :
    • Crâne: palpation – Cuir chevelu
    • Visage: symétrie, artères temporales, points sinusaux, joues 
    • Yeux : brillance, protrusion (= exophtalmie), paupières, conjonctives, cornée, pupilles (forme, reflexes), arc senile (= gérontoxon), lacrymation, motilité des yeux, tonicité des globes, nystagmus, champs visuels, fond d’oeil, acuité visuelle
    • Nez : deformation, écoulement
    • Oreilles : audition, tophus, écoulement, tympans
    • Bouche : haleine; lèvres; langue : volume, coleur, papille, tremblement, morsure, humidité; gencives : pyorrhée, saignements, luette; gorge et amygdales
    • Ganglions: occipitaux, mastoïdiens, sous-maxillaires

  4. Cou:
    • Jugulaires, ganglions cervicaux carotides (palpation, auscultation), thyroïde, nuque (motilité, craquements)

  5. Thorax
    • Inspection générale: ampliation thoracique, deformation, type de respiration, circulation collatérale (sens), seins, colonne
    • Palpation : seins, gril ostal, ganglions (axillaries, sus- et sous-claviculaires)
    • Examen cardiaque : auscultation aux 4 foyers 
    • Examen pulmonaire : percussion, palpation (fremitus vocal), auscultation

  6. Abdomen, membres et organes génitaux:
    • Inspection : respiration, déformation, cicatrices, circulation collatérale (direction), tuméfaction
    • Percussion: tympanisme, bords sup et inf du foie, ascites, espace de Traube, globe vésical, colonne
    • Palpation: souplesse (souple), sensibilité (sensible), foie, reflux hépato-jugulaire, rate, reins, vessie, rebond, hernie, urètre et point costo-lombaire, manoeuvre de Murphy, loint de Mc Burney, ganglion inguinal, scrotum, testicules, pénis, aorte
    • Auscultation: péristaltisme, souffle (aorte, artères rénales et fémorales)

  7. Membres : articulation, muscles, mobilité, artères, varices, oedème, troubles trophiques.

  8. Examen neurologique:
    • Etat mental: conscience, orientation dans le temps et l’espace, mémoire, langue, écriture, capacité de calcul
    • Motricité: force, tonus, muscle et reflexes cutanés, coordination: mouvement, marche, Romberg, doigt-nez/talon-genou
    • Sensibilité: superficielle (sensibilité tactile, piqure), profonde (position, vibration)
    • Signes méningés : raideur méningée, Lasègue

Besluit / Conclusion

Besluit

  1. Samenvatting van de positieve punten
  2. Diagnose en différentielle diagnose
  3. Bijkomende onderzoeken
  4. Behandeling

Conclusion

  1. Résumé des points positifs
  2. Diagnostique & diagnostique différentiel
  3. Examens complémentaires
  4. Prise en charge