Toxiques et métaboliques
Nous allons synapser les signes d’un ECG “intoxiqué”
En résumé les signes les plus fréquents d’un ECG “intoxiqué” sont :
1 – Bradycardie
2 – Tachycardie
3 – BAV
4 – Bloc intra-ventriculaire
5 – Brugada-like
6 – QTc long
7 – Onde T bizarre
8 – Onde U ample
9 – R importante en aVR > 3 mm
10 – Automatisme accru
Intoxication aux tricylciques
Introduction :
La cardiotoxicité est causée par le blocage des canaux sodium (QRS large, onde T ample aVR), inhibition des canaux potassium (QTc long) et dépression myocardique
Critère d’intoxication clinique :
Dose > 10 mg/kg + signes de toxicité cardiaque (modification ECG)
Critères l’intoxication à l’ECG :
– Bloc intra-ventriculaire : QRS large, plus il est large plus c’est grave
– Onde R en aVR > 3 mm ou R/S > 0,7
– Tachycardie sinusale
– Bloc AV
– Allongement du Qtc
Ici on vient bien l’onde R importante en aVR > 3 mm (https://litfl.com)
-> Le système de conduction droit est plus sensible à l’intox au tricyclique
1er ECG d’un patient avec intoxication tricyclique https://litfl.com
– Tachycardie sinusale
– QRS larges
– R > 3 mm et ratio R/S > 0,7
2ème ECG du même patient sans traitement https://litfl.com
L’évolution de l’ECG est horrible sans prise en charge
-> On va maintenant le traiter : donner du Bicarbonate + intuber le patient et l’hyperventilation avec un pH cible (7,5-7,55)
-> Bicarbonate de sodium 1-2 mmol/Kg IV puis infusion 150 mmol dans 850 mL de glucose 5% 250mL/h
-> Intuber puis hyperventiler
-> pH cible 7,5-7,55
-> Suivi ions et du pH chaque 30 minutes puis chaque 4 heures lors de l’atteinte de la cible
3ème ECG du même patient après traitement https://litfl.com
Houra, l’ECG s’est normalisé 😀
Intoxication aux digitaliques
Introduction :
La concentrique toxique est > 2 ng/L.
Lors de l’intoxication t’as une hypertonie vagale et une hyper-excitabilité
Signes ECG :
Augmentation de l’automatisme : Tachycardie supra-ventriculaire : ESA, FA
Blocage de la conduction du noeud AV : bradycardie sinusale, BAV
Cupule digitaline avec onde U ample
Arythmie ventriculaire : TV
Intoxication digitalique https://litfl.com/
– Augmentation de l’automatisme : FA
– Blocage du noeud AV avec ici un BAV complet car le rythme est régulier
– Cupule d’onde U mieux vu en V4
-> Le seul traitement efficace c’est les Ac anti-digitaliques DigiFab
Intoxication digitalique https://www.e-cardiogram.com
Même chose :
– Augmentation de l’automatisme : FA
– Blocage noeud AV : BAV complet
– Onde U en forme de cupule mieux visible ici
-> Le seul traitement efficace c’est les Ac anti-digitaliques DigiFab
Intoxication digitalique https://litfl.com/
– Augmentation de l’automatisme : FA
– Blocage noeud AV : BAV 2 mobitz avec un ratio 4:1
– ESV
-> Le seul traitement efficace c’est les Ac anti-digitaliques DigiFab
Intoxication digitalique https://litfl.com/
-> TV bidirectionnelle
Le seul traitement efficace c’est les Ac anti-digitaliques DigiFab
Hyperkaliémie
Introduction :
Hyperkaliémie se définit per une Kaliémie > 5,3 mmol/L
Degré de gravité :
Hyperkaliémie légère 5,3-6 mmol/L
Hyperkaliémie moyenne 6-6,9 mmol/L
Hyperkaliémie sévère > 7 mmol/L
-> A suspecter chez n’importe quel patient avec une bradycardie ou BAV nouveau surtout chez le patient insuffisant rénal ou qui prend des IEC, diurétique épargne potassique ou du potassium.
Un schéma assez sympa pour différencier entre hypo et hyperkaliémie https://litfl.com
Hypokaliémie : tu pousses dessus
Hperkaliémie : tu tires dessus
Hyperkaliémie à 7,0 mmol/L : https://litfl.com
Onde T amples et pointues
Hyperkaliémie à 9,3 mmol/L : https://litfl.com
– PR long
– QRS large et bizarre
– Onde T pointues
Hyperkaliémie à 9,9 mmol/L : https://litfl.com
Onde P d’aspect sinusoidale
Hypokaliémie
Introduction :
Hypokaliémie c’est une kaliémie < 3,5 mmol/L
Les modifications ECG se produisent à partir d’une kaliémie < 2,9 mmol/L
Gravité :
Hypokaliémie légère : 3,0 – 3,5 mmol/L
Hypokaliémie moyenne : 2,5 – 2,9 mmol/L
Hypokaliémie sévère < 2,4 mmol/L
Signes ECG :
– Onde P ample
– Prolongation du PR
– ST – avec onde T plate / inversée
– Onde U (V2-3)
– Aspect de Qt long avec fusion de l’onde Q et U
Hypokaliémie 1,7 mmol/L : https://litfl.com
Sous décalage avec inversion de l’onde T
Onde U
QU long
Torsade de pointe https://litfl.com
Hypocalcémie
Signes ECG :
– QTc long
– Pas de modification de l’onde T
La torsade de pointe peut survenir mais moins fréquente que lors de l’hypokaliémie et l’hypo-magnesémie
Calcium corrigé normal : 2,2 – 2,6 mmol/L
Hypocalcémie légère à moyenne : 1,9 – 2,2 mmol/L
Hypocalcémie sévère < 1,9 mmol/L
Voici une belle représentation de la modification du QT en fonction de la calcémie https://litfl.com
Hypocalcémie à 1,4 mmol/L – Nijjer et al (2010)
Qtc : 500 ms
Hypercalcémie
Signes ECG :
– QTc court
– Onde d’Osborn (onde J)
– Fibrillation ventriculaire si hyper-calcémie sévère
Gravité :
– Calcium corrigé normal : 2,1 – 2,6 mmol/L
– Hypercalcémie légère : 2,7 – 2,9 mmol/L
– Hypercalcémie moyenne : 3,0 – 3,4 mmol/L
– Hypercalcémie sévère > 3,4 mmol/L
Hypercalcémie à 4,1 mmol/L : Otero & Lenihan
– Flèches : ondes d’Osborn
– Qtc court
Hypercalcémie : Atlas of Electrocardiography Wang K
On voit bien le Qtc court à 250 ms ici
Hypercalcémie : Dr James Hayes, FACEM
QRS “bizarre”
Qtc court
Onde d’Osborne (onde J) sorte d’encoche mieux vu en V1 juste à la fin du QRS
Hypothermie
Gravité de l’hypothermie :
Légère : 32-35 °C
Moyenne : 29-32 °C
Sévère < 29 °C
Signes ECG :
– Bradycardie
– Onde d’Osborne
– Allongement PR, QRS, QT
– Artefacts à cause des tremblements
– ESV
– TV, VF, asystolie
Hypothermie sévère : https://litfl.com
– On voit que le patient tremble sur l’ECG
– Bradycardie
– Onde d’Osborn