Blocs intracardiaque
Définition :
C’est un blocage ou retard de conduction intracardiaque dans une région du coeur.
Types de blocs intra-cardiaque en fonction de la région du coeur :
1 – Sinus et oreillettes -> Dysfonction sinusale : a) Bloc sino-atrial, b) inter-atrial, c) pause sinuale, d) syndrome Brady-tachy
2 – Noeud atrioventriculaire (AV), tronc ou faisceau de his -> Bloc AV intranodal, intra-hissien ou infra-hissien
3 – Faisceaux de His : Bloc de branche
4 – Cellules de Purkinje : Bloc intraventriculaire
Causes :
– Fibrose idiopathique
– Médicaments : Bêta bloquants, les 4 classes d’anti-arythmiques, Digoxine
– Infarctus du myocarde
– Troubles éléctrolytique
– Post-op chirurgie cardiaque ou post-TAVI
– Maladie structurelle cardiaque
– Maladie de lyme, amyloidose, lupus, collagénose vasculaire
Super schéma du Dr Pierre Taboulet https://www.e-cardiogram.com
1 - Dysfonction sinusale
1 a- Bloc sino-atrial
Définition :
C’est un problème de conduction entre le noeud sinusal et l’oreillette droite. Plus globalement ça fait partie de la dysfonction sinusale. Ce bloc survient souvent chez les personnes âgés à cause de la fibrose, on retrouve d’autres causes comme les anti-arythmiques, les troubles électrolytique comme l’hypokaliémie et l’hypothyroïdie.
Voici un magnifique récapitulatif du Dr Pierre Taboulet sur https://www.e-cardiogram.com
BSA I : tu ne pourras le voir qu’en étude éléctrophysiologique
BSA II type 1 croissant : les intervalles entre les P qui conduisent augmentent jusqu’à se que t’ai une pause
BSA II type 1 décroissant: les intervalles entre les P qui conduisent diminuent jusqu’à se que t’ai une pause
BSA II type 2 : présence de pauses également à deux fois un intervalle PP bloc2:1, ou trois fois un intervalle PP bloc3:1
BSA III : interruption complète de la conduction intra-atriale -> t’as pas d’onde P avec un échappement jonctionnel
1 b - Bloc interatrial
Définition :
C’est un problème de conduction entre les deux oreillettes
BIA I : onde P avec 2 pics séparés d’un petit carreau
BIA II : c’est entre le BIA I et III
BIA III : onde P biphasique avec négativité terminale
-> Le BIA est facteur de risque de fibrillation auriculaire
Potential Factors That Affect Electrocardiographic Progression of Interatrial Block. Vignendra Ariyarajah., Mark Kranis., Sirin Apiyasawat et Al. Annals of non invasive electrocardiology. 2007
1 c - Pause sinusale
Définition :
Absence d’activité électrique ventriculaire pendant plusieurs secondes.
Une pause de 2 à 3 secondes le soir peut être physiologique (hypertonie vagale)
Si > 3 secondes penser à une dysfonction sinusale
ECG 1 https://litfl.com
1 d - Syndrome brady-tachycardie
Définition :
C’est le passage d’une bradycardie à une tachycardie tout simplement
ECG 2 https://litfl.com
C’est l’association d’une tachycardie avec une dysfonction sinusale
2 - Bloc auriculo-ventriculaire (AV)
Définition :
C’est un problème de conduction éléctrique entre oreillettes et ventriculaire, ça peut avoir plusieurs localisations :
– Noeud AV -> bloc intranodal
– Le tronc du faisceau de His -> bloc intrahissien
– Dans les deux branches de ce faisceau -> bloc infrahissien
Classification du bloc AV :
BAV 1 = PR > 200 ms (souvent intranodale) pas d’office pathologique MAIS attention à l’endocardite de la valve aortique
BAV 2 mobitz 1 (Wenckebach) = PR s’allonge progressivement puis P bloquée (souvent intranodale) souvent non pathologique
BAV 2 mobitz 2 = PR constant puis onde P bloquée toujours pathologique et souvent instable (intra ou infranodal)
BAV 3 = rythme d’échappement avec toutes les onde P bloquées toujours pathologique (intra ou infranodal)
BAV 2 Mobitz 2
ECG 1 https://litfl.com
-> Critères de BAV 2 mobitz 2 : PR constant, ondes P qui ne conduisent pas (flèches)
-> Le QRS fin indique que le bloc est probablement intranodal
ECG 2 https://litfl.com
-> Critères de BAV 2 mobitz 2 : PR constant, onde P qui ne conduisent pas
-> Le QRS large indique que le bloc est probablement infranodal
BAV 3
ECG 1 : https://litfl.com
Critères ECG BAV 3 :
– Rythme atrial constant flèches (P) à 75 bpm
– Rythme ventriculaire constant flèches (R) à 37 bpm
Pas de communication entre l’oreillette et le ventricule
ECG 2 : https://litfl.com
Critères ECG BAV 3 :
– Rythme atrial constant flèches (P) à 85 bpm
– Rythme ventriculaire constant flèches (R) à 40 bpm
Pas de communication entre l’oreillette et le ventricule
ECG 3 : https://litfl.com
Critères ECG BAV 3 :
– Rythme atrial constant flèches (P) à 85 bpm
– Rythme ventriculaire constant flèches (R) à 40 bpm
Pas de communication entre l’oreillette et le ventricule
-> ST+ inférieur nécessitant une revascularisation en urgence !
ECG 4 : https://litfl.com/
Critères ECG BAV 3 :
– Rythme atrial constant flèches (P) à 60 bpm
– Rythme ventriculaire constant flèches (R) à 23 bpm
Pas de communication entre l’oreillette et le ventricule
-> Le rythme d’échappement est très bas !
3 - Blocs fasciculaires
Rappel :
Le faisceau de His se divise en :
– Branche gauche se divise en 2 ou 3 faisceaux : antérieur gauche et postérieur gauche
– Branche droite
Les différents bloc fasciculaire :
a – Hémi-bloc antérieur gauche = lésion du faisceau antérieur gauche
b – Hemi-bloc postérieur gauche = lésion du faisceau postérieur gauche
c – Bloc de branche gauche = lésion complète du faisceau antérieur et postérieur gauche
d – Bloc de branche droit = lésion du faisceau droit
3 a - Hémi-bloc antérieur gauche
Définition :
C’est le blocage de la conduction au niveau du faisceau antérieur gauche
Le faisceau antérieur gauche est une branche fine et plus petite que la postérieure gauche, elle donc plus fragile et moins utile.
Critères diagnostique :
– Déviation axiale gauche avec entre -45 et -90° (DII, DIII, aVF négatives et DI, aVL positives)
– qR DI et aVL
– rS DII, DIII et aVF
– R plus large en aVL > 45 ms (car la dépolarisation arrive plus tard du côté gauche du coeur)
– QRS fin + absence de critère d’HVG
Belle représentation issue de https://litfl.com qui l’ordre de dépolarisation du coeur lors de l’hémi-bloc antérieur gauche
La dépolarisation du coeur se fait dans cet ordre :
1 – Flèche jaune pleine
2 – Flèches rouges
3 – Flèche bleu
ECG 1 : https://litfl.com/
– Axe gauche
– qR en DI, aVL
– rS DII, DIII, aVF
– R large en aVL
3 b - Hémibloc postérieur gauche
Définition :
Blocage de l’influx au niveau du faisceau postérieur de la branche gauche de cause dégénérative ou ischémique (vascularisé IVA, CD)
Critères diagnostic :
– Déviation axiale droite > +90°
– rS DI, aVL
– qR DII, DIII, aVF
– R large en aVF
Belle représentation issue de https://litfl.com qui l’ordre de dépolarisation du coeur lors de l’hémi-bloc postérieur gauche
La dépolarisation du coeur se fait dans cet ordre :
1 – Flèche jaune pleine
2 – Flèches rouges
3 – Flèche bleu
ECG 1 : https://litfl.com/
– Axe > +90°
– rS DI, aVL
– qR DII, DIII, aVF
– Onde R large en aVF
3 c - Bloc de branche gauche
Définition :
Blocage complet de la conduction au niveau de la branche gauche du faisceau de His, souvent causé par une lésion anatomique du faisceau
Causes :
– Infarctus aigu du myocarde (si associé à des douleurs thoraciques) !!!
– Sténose aortique
– Hypertension artérielle
– Cardiomyopathie dilatée
– Métabolique : Hyperkaliémie, intoxication à la Digoxine
Critères diagnostique :
– QRS > 120 ms
– Onde S dominante en V1 : QS ou rS
– Onde R large et retardé (> 60 ms) en latéral (V5-6-DI, aVL)
– Pas d’onde Q en latéral
Belle représentation issue de https://litfl.com qui l’ordre de dépolarisation du coeur lors du bloc de branche gauche
La dépolarisation du coeur se fait dans cet ordre :
1 – Faisceau droit (flèche noire)
2 – Septum (flèches jaunes)
3 – Dérivations latérales (flèche rouge)
Aspect WM en V1 et V6 permet d’identifier un BBG d’un coup d’oeil (https://litfl.com/)
ECG 1 : https://litfl.com/
Analysons ensemble cet ECG :
– QRS > 120 ms
– V1 aspect rS
– V6 onde R ample sans onde q
Regarde V1 et V2 tu peux te dire que c’est un infarctus mais c’est pas vrai…
Si tu traces une ligne isoélectrique au niveau du QRS et de l’onde T t’aura une aire sous et au dessus de la ligne isoélectrique qui seront égales -> ceci s’appelle la discordance appropriée qui est respectée (critère de Sgarbossa) et donc pas d’infarctus
-> Attention si douleur thoracique typique + BBG nouveau ou pas d’ECG avant pour comparer considère comme un ST+
3 d - Bloc de branche droit
Définition :
Blocage complet de la conduction au niveau de la branche droite du faisceau de His
Causes :
– Hypertrophie du VD / coeur pulmonaire
– Infarctus du myocarde / myocardite
– Cardiomyopathie, congénital
Critères diagnostique :
– QRS > 120 ms
– RSR’ en V1-2-3 (aspect M)
– Onde S large dans les dérivations latérales (V5-6, DI, aVL)
Belle représentation issue de https://litfl.com qui l’ordre de dépolarisation du coeur lors du bloc de branche droit
La dépolarisation du coeur se fait dans cet ordre :
1 – Faisceau gauche (flèche noire)
2 – Septum (flèches jaunes)
3 – Dérivations antérieurs (flèche rouge)
Aspect MW en V1 et V6 permet d’identifier un BBDt d’un coup d’oeil (https://litfl.com/)
ECG 1 : https://litfl.com
QRS > 120 ms
RSR’ en V1-2-3
Onde S large dans les dérivations latérales
Comme dans le BBG tu remarque que t’as une discordance appropriée en V1-2 avec onde T négative en V1-2
-> Attention si douleur thoracique typique + BBDt nouveau ou pas d’ECG avant pour comparer considère comme un ST+
ECG 2 : https://litfl.com
Non ici c’est un ECG de Brugada !
Tu peux avoir le même aspect avec RSR’ avec un ST+ (> 2mm) et onde T négative en V1-2 +/- V3 (ST+ en forme de dôme)
4 - Blocs intra-ventriculaire
Définition :
C’est un logement de la conduction au sein du myocarde en dehors du bloc fasciculaire ou du bloc de branche
Deux types de blocs intra-ventriculaire :
a) Blocs focaux
b) Blocs distaux
4 a - Blocs focaux
Aspect ECG :
L’ECG est “cassé” ou “fragmenté”
Etiologie :
– Séquelle de nécrose (infarctus ancien)
– Fibrose (hypertrophie, dysplasie)
– Pathologie infiltrative (myocardite, sarcoidose, amylose)
ECG (https://www.e-cardiogram.com) fragmenté
4 b - Blocs distaux
Aspect ECG :
ECG distordu “bizarre” surtout large à la partie terminale
L’étiologie est souvent l’intoxication :
– Anti-arythmiques de classe I
– Hyperkaliémie
ECG 1 : https://litfl.com
ECG bizarre avec QRS large surtout à la partie terminale
-> c’était une hyper-kaliémie sévère