L'infarctus du myocarde
Aime et Synapse l’ECG
Quel est le territoire de l'infarctus ?
Image qui résume toutes les dérivations issu de cet article : DOI: 10.3390/s20247246
V1-V2 : Septal
V2-V5 : antérieur
V1-V4 : antéro-septal
V3-V6, DI, aVL : antéro-latéral
V1-V6, DI, aVL : antéro-latéral ou antérieur étendu
Théoriquement c’est comme ça mais dans la pratique pas toujours …
A la fin de ce chapitre tu synapseras toutes les subtilités de l’infarctus – accroche toi !
ECG : 1
ECG issu du site : https://litfl.com/
> Ondes T très importantes de V2-V6 (plus marquées en V2 & V3)
> Rythme sinusal avec BAV 1
> Sur le dérivation DII il y a énormément d’informations qui indiquent que le muscle cardiaque est irrité et à risque de TV :
- Au 4ème battement t’as un complexe atrial prématuré
- Des ESV avec des morphologies différentes
Avant de continuer un peu d’anatomie et d’électricité
Voici une super image très importante à retenir (source : https://radiologyassistant.nl/)
Au niveau de l’artère inter-ventriculaire antérieure (LAD) t’as d’abord la première diagonale (D1) puis la première marginale (M1) :
Grâce à l’ECG tu peux savoir si l’endroit de l’occlusion de l’artère LAD bouchée proche de D1 ou proche de M1 comment ?
Si l’occlusion est proche de D1 :
T’auras des signes de STEMI latéral
> ST+ avec l’onde Q en DI, aVL
> Miroir avec ST- en inférieur (en DII, DIII, voir en aVF)
Si l’occlusion est proche de S1 :
T’auras des signes de STEMI septo-basal
> ST + important souvent > 2,5mm en V1
> ST + en aVR
> BBDt
> ST – en V5
ECG : 2
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST + en V2-V6, DI, aVL
> Miroir ST – en DIII, aVF
ECG : 3
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST +++ en V1-V6, DI, aVL
> Miroir ST – en DIII, aVF
ECG : 4
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST + en V1-V3 & aVR
> BBDt + HBAG
ECG : 5
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST + subtile les dérivation latérales hautes (DI, aVL)
> Onde T négative en DI et aVL
> Onde Q profonde en aVL
Occlusion à 90 % de l’artère marginale (branche de la Cx)
ECG : 6
ECG issu du site : https://litfl.com/
> Onde T très haute V2-V4
> ST+ V1-V4
> ST+ subtile en DI, aVL associé à un miroir en inférieur (DII, DIII, aVF)
Phase précoce de l’infarctus antéro-latéral > IVA proximale en amont de la première diagonale
ECG : 7
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST + en inférieur : DII, DIII, aVF
> ST+ en latéral : V5, V6, DI
> On a plusieurs choses en V1-V3 : ST- & onde T qui monte rapidement & onde R importante R/S > 1 en V1 -> tous ces éléments sont en faveur d’un infarctus postérieur
En résumé c’est un infarctus / STEMI MASSIF inféro–latéro–postérieur
L’exemple ci-dessus démontre l’intérêt des dérivations postérieurs qui peut être raté !!!
Image issu du site : https://litfl.com/
V7 : ligne axillaire postérieure gauche même plan que V6
V8 : angle inférieur de l’omoplate même plan que V6
V9 : para-vertébral gauche même plan que V6
-> le ST+ en V7-9 est typiquement de faible amplitude (0,5 mm sont suffisants pour faire le diagnostique de STEMI postérieur)
ECG : 8a Douleur thoracique, voici le premier ECG, indice “derrière“
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST- en V2-3
> Ondes plus grandes par rapport aux QRS en DII, DIII, aVF
Alors tu penses que c’est un NSTEMI ou un STEMI ?
Tu veux refaire un ECG, ok on refais un ECG après 30 minutes
ECG 8b : après 30 minutes du premier ECG
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST+ en V6
> ST + en DII, DIII, aVF
ECG 8c : avec les dérivations postérieurs
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST + en V7-9
> STEMI postérieur
Il faut réaliser en urgence un angioplastie de l’artère circonflexe qui est surement bouchée
ECG : 9 le patient est choqué on fait un ECG
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST + en DII, DIII et aVF
> Un truc super important c’est que t’as un ST- en DI, V2, aVL -> pense à l’infarctus du VD.
> T’as en plus un BAV 3
Il faut réaliser déboucher la coronaire droite en urgence et mettre en place une sonde d’entraînement électro-systolique
L’infarctus du ventricule droit (VD) est très important à identifier !
Mise en bouche : que faut-il savoir de l’infarctus du VD ?
> il complique 40% des STEMI inférieurs
> Il peut se compliquer de troubles du rythme de défaillance du coeur droit
> Ce type d’infarctus nécessite une surveillance plus importante !
Les dérivations qui peuvent d’aider pour le VD sont :
> V1 qui regarde directement le VD
> DIII plus proche du VD
Voici quelques éléments qui te permettrons de penser à un infarctus du VD :
> ST + en V1
> ST + en V1 et ST – en V2 -> BIIIM là pense directement au STEMI du VD
> V1 isoélectrique et ST – en V2
> ST + plus marqué en DIII (qui se situe à droite) par rapport à DII (qui se situe à gauche)
Comment diagnostiquer un infarctus du VD ?
Sans t’embrouiller plus que ça apprends à utiliser la dérivation V4R
V4R présente une sensibilité de 88% et spécificité de 78% pour le diagnostique de l’infarctus du VD
Sur cette image tu trouveras comment mettre ton électrode V4R
ECG issu du site : https://litfl.com/
ECG : 10a
ECG issu du site : https://litfl.com/
> ST + en V1
> ST + DIII > DII
On suspecte un infarctus du VD -> tu fais quoi ?
Dérivation V4R
ECG 10b
ECG issu du site : https://litfl.com/
V4R est entourée -> t’as un ST+ en V4R = infarctus du ventricule droit
En synapsant, toujours s’alarmer si t’as un ST+ en aVR surtout si la patient présente des douleurs thoraciques avec un ST- diffus
-> pense à l’occlusion du tronc commun ou de l’IVA proximale #GROS INFARCTUS
ECG : 11
ECG issu du site : https://litfl.com/
Il y a des arguments pour : ST+ aVR et sous décalage diffus
MAIS remarque que le patient est en Flutter et quand t’es aussi rapide que ce patient ça peut entrainer de l’ischémie avec une augmentation des besoins en oxygène
> Il faut d’abord ralentir le patient afin de voir si les troubles ECG persistent
ECG : 12a. A l’arrivée le patient présente des douleurs thoraciques
STEMI antéro-latéral :
> ST + V1-V6, DI, aVL
> Onde T amples (V2-V4, DI)
> Miroir : ST- inférieur (DII, DIII, aVF)
ECG 12b. le patient n’a plus de douleurs
Cet ECG est typique du syndrome de Wellens
> Onde T biophysique en V2-V3
> Disparition du ST+
ECG 12c récidive des douleurs thoraciques
> Pseudonormalisation de l’onde T qui était biphasique, là on a une onde T ample qui indique la ré-occlusion de l’IVA
ECG 12d toujours mal à la poitrine
Voici l’évolution de l’infarctus antérieur
ECG 12e diminution des douleurs thoraciques
Diminution du ST +
ECG 12f disparition des douleurs thoraciques
De retour aux onde T biphasiques en V2 et V3
En Synapsant :
L’infarctus du myocarde / STEMI est une pathologie qui doit être très rapidement décelée, les retard diagnostique sont grevés d’une morbi-mortalité importante, chaque minutes compte n’attends les troponines ont toujours du retard -> L’ECG est la clé !
Voici quelques 5 petits conseils :
1 – N’hésite pas à refaire des ECG après quelques minutes
2 – le 1er signe d’un infarctus avant le ST+ est l’onde T ample
3 – Si t’as juste un ST- en V1-V3, réalise un ECG postérieur (V7-9)
4 – Face un infarctus inférieur -> recherche un infarctus du VD avec V4R
5 – Si le patient n’a plus de douleurs thoraciques, méfie toi du syndrome de Wellens